１、請求權人之姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱、主事務所或主營業所及代表人之姓名、性別、住所或居所。

２、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。

３、請求賠償之事實及理由。

４、請求損害賠償之金額或回復原狀之內容。

５、賠償義務機關。

６、年、月、日。

(二）得參考本府法務局網站（legalaffairs.gov.taipei）首頁「國家賠償」點選「書表下載」後再點選「國家賠償請求書」，填寫完畢後下載檔案，印出紙本簽名或蓋章，連同相關證據寄送給賠償義務機關。

一、被害人因傷送醫後死亡，其死亡與所受之傷害有相當因果關係：

（一）財產上的損害：

1、生前的醫療費用及增加生活上需要之費用或殯葬費之人（民法第192條第1項）：應參酌死者的年齡、身分，依社會一般觀念，客觀上認為相當者為限。

2、扶養費（民法第192條第2項）：被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦負損害賠償責任。至於賠償數額的計算，應依據被害人原來所可推知的生存期間及扶養權利人能享受扶養的期間，並以被害人現在或將來的扶養能力為準。

（二）非財產上的損害（民法第194條）：不法侵害他人致死者，被害人之父母、子女及配偶，雖然不是財產上的損害，也可以請求賠償相當的金額。

（三）過失相抵（民法第217條）：關於損害的發生或擴大，被害人如與有過失，也就是說， 被害人的過失也是造成損害或擴大損害的原因時，那麼也許考慮可以減輕或免除賠償金額。

二、被害人立即死亡：如果被害人沒有送醫急救就已經確定死亡，自不發生支出醫療費用的問題。除此以外，其餘所能請求的項目，與被害人因傷送醫後死亡的情形相同。

（參考條文：國家賠償法第5條、民法第192條、第194條、第217條）

二、至於請求權人可以委任多少代理人，法律上並沒有限制，但如果所委任的代理人在二人以上，那麼各個代理人均可單獨代理請求權人，請求權人委任代理人如有違反國家賠償法施行細則第9條第1項規定，對於賠償義務機關不生效力。 

（參考條文：本法施行細則第7條、第9條。）

（參考條文：本法第11條）

（參考條文：國家賠償法施行細則第19條）

（一）賠償義務機關拒絕賠償。

（二）賠償義務機關自提出請求之日起逾30 日不開始協議：請求權人須有已向賠償義務機關提出賠償請求的證明文件，如郵局掛號收據或該賠償義務機關的收件證明。

（三）自開始協議之日起逾60 日協議不成立：此時請求權人可申請賠償義務機關發給協議不成立證明書作為證明文件。

二、如無前面所述情形之一而提起訴訟時，法院應依民事訴訟法第249條第1項規定予以裁定駁回。（參考條文：本法第10條、第11條、民事訴訟法第249條）

(二)如國家賠償事件之事實與本府機關或人員相關，尚未提出請求賠償者，得向本府相關機關或向賠償義務機關詢問。

(三) 已向本府請求國家賠償者：

１、經本府移轉其他機關辦理時，請向移轉後之機關詢問後續處理狀況。

2、處理中之案件，請向賠償義務機關承辦人詢問處理進度。

（參考條文：本法第8條）

一、依本法第2條第3項規定，必須該公務員執行職務行使公權力，有故意或重大過失時，才能以該公務員為求償行使的對象。

二、依本法第3條第5項規定，必須就公共設施造成損害的原因有應負責任之人時，才能以該應負責任之人為求償對象。所謂就損害原因應負責任的人，是指造成公共設施的設置或管理有欠缺，對於被害人應負一般侵權行為責任的第三人。其次，就損害原因應負責任的人，如果是公共設施設置或管理機關的公務員時，固也可作為賠償義務機關行使求償的對象，但解釋上應當以該公務員有故意或重大過失者為限。

三、依本法第4條第2項規定，必須受委託行使公權力之團體或個人，其執行職務之人於行使公權力時，有故意或重大過失時，才能以該受託之團體或個人為求償對象。

（參考條文：本法第2條第3項、第3條第5項、第4條第2項）

（參考條文：本法第17條、本法施行細則第2條）